Анемии гемолитические

Анемии гемолитические представляют собой клинико-гематологический синдром, характеризующийся укорочением продолжительности жизни эритроцитов в связи с их повышенным распадом. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Различают две основные группы гемолитических анемий — наследственные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии являются результатом структурных или функциональных генетических дефектов эритроцитов. Каждая из них является самостоятельным заболеванием, имеет специфические клинико-лабораторные признаки, тип наследования, различный прогноз и методы лечения. Приобретенные гемолитические анемии связаны в большинстве случаев с воздействием многочисленных факторов, способствующих повышенному разрушению эритроцитов (антитела, токсины и др.). Приобретенные гемолитические анемии являются часто проявлением других заболеваний различной природы.

Наследственные гемолитические анемии. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) — одна из форм гемолитической анемии, в основе которой лежит генетический дефект структуры мембраны эритроцитов. Нарушение мембраны ведет к проникновению в эритроцит избытка натрия и воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты, в отличие от нормальных двояковогнутых эритроцитов, не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе в синусы селезенки. В результате замедляется продвижение, отщепляется часть поверхности эритроцита с образованием микросфероцитов и их деструкцией.

Симптоматика. Первые признаки заболевания выявляются в большинстве случаев в юношеском, реже в зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании в связи с заболеванием их родственников. Жалобы вне обострения могут отсутствовать. В период обострения (гемолитических кризов) возникают слабость, головокружение, может повышаться температура. При осмотре обращает внимание прежде всего наличие желтухи, интенсивность которой различна. В ряде случаев желтуха долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Селезенка почти всегда увеличена. При длительно протекающем гемолизе наблюдается значительная спленомегалия. У некоторых больных отмечается увеличение печени. Иногда наблюдаются признаки замедленного
физического развития больных, а также нарушения лицевого скелета в виде «башенного черепа», седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов. У пожилых больных могут встречаться трофические язвы голени. В крови выявляется нормохром-ная анемия, особенно выраженная при обострении. В мазке крови преобладают микросфероциты, отличающиеся отсутствием характерного для нормального эритроцита центрального просветления. Количество ретикулоцитов увеличено. При гемолитических кризах может определяться нейтрофильный лейкоцитоз. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка. Содержание билирубина в крови повышено за счет непрямой фракции. В моче повышается содержание уробилина, а в кале — стеркобилина. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия и повышение кислотной стойкости эритроцитов. При УЗИ могут выявляться камни в желчном пузыре (с наличием клинических проявлений или без них).
Течение заболевания характеризуется периодическим возникновением так называемых гемолитических кризов, проявляющихся резким усилением симптомов (желтуха, боли в животе, рвота) на фоне непрерывно текущего гемолиза, значительным снижением уровня гемоглобина — до 50—60 г/л; гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения.
Диагноз наследственного микросфероцитоза ставится на основании течения заболевания, клинических симптомов, данных исследования крови. Важное значение имеет обследование родственников больных, у которых могут выявляться умеренные признаки гемолиза или микросфероциты в крови без клинических проявлений.
Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим гепатитом, доброкачественными гиперби-лирубинемиями, с аутоиммунными формами гемолитических анемий.

Лечение. Основным методом лечения больных является спленэктомия, дающая эффект почти во всех случаях. Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, приступах желчнокаменной болезни (одновременно проводится холецистэктомия). При легких компенсированных формах заболевания у взрослых от спленэктомии можно воздержаться.
Прогноз при наследственном микросфероцитозе относительно благоприятный. При медико-генетических консультированиях супругов, один из которых болен наследственным микросфероцитозом, необходимо объяснить, что вероятность возникновения заболевания у детей несколько ниже 50%. Вместе с тем следует разъяснить, что возможно излечение болезни с помощью спленэктомии.

Наследственный элиптоцитоз (овалоцитоз) — аутосом-но-доминантная наследственная аномалия эритроцитов, связанная с нарушением структуры мембраны. Количество эллипсообразных эритроцитов достигает 50—70% (в норме не более 10%). В большинстве случаев при эллиптоцитозе клинико-гематологические проявления отсутствуют, однако у некоторых больных выявляется гемолитическая анемия. Клинико-гематологические проявления гемолитической анемии при эллиптоцитозе сходны с таковыми при наследственном микросфероцитозе.
Диагноз устанавливается при просмотре мазков крови. Эллиптоцитоз может обнаруживаться при В12-дефи-цитных анемиях, сублейкемическом миелозе.
Лечения при эллиптоцитозе без признаков гемолитической анемии не требуется. При наличии гемолитической анемии эффективна спленэктомия.

Наследственный стоматоцитоз — аутосомно-доми-нантная наследственная аномалия эритроцитов, связанная с нарушением структуры мембраны. Неокрашенный участок в центре эритроцита напоминает форму рта. У некоторых носителей аномалии наблюдаются признаки гемолитической анемии.
Диагноз основывается на обнаружении стоматоци-тов в мазке. Целесообразны повторные исследования крови для исключения артефактов.
Лечение. Спленэктомия показана при выраженной анемии.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах. В основе данной группы гемолитических анемий лежит генетически обусловленный дефицит ряда ферментов в эритроцитах. Наибольшее клиническое значение имеет дефицит ферментов гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа и др.), ферментов пептозо-фосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), ферментов в системе глютатиона (глютатионсинтетаза, глютатионредуктаза), ферментов в системе метаболизма нуклеотидов (АТФаза, аденилаткиназа). В результате дефицита ферментов нарушается выработка АТФ в эритроцитах, изменяется их ионный состав, снижается способность противостоять воздействию окислителей (например, медикаментов), укорачивается продолжительность жизни эритроцитов.
Дефицит ферментов гликолиза наряду с бессимптомным течением может проявляться гемолитической анемией в виде постоянного снижения гемоглобина или гемолитических кризов (часто на фоне перенесенной инфекции или беременности). В большинстве случаев наблюдается увеличение селезенки, а у некоторых больных — и печени. Анемия нормохромная, обычно нетяжелая, но возможно снижение гемоглобина до 50— 60 г/л. Встречаются микросфероциты, макроциты, ми-шеневидные эритроциты. Количество ретикулоцитов повышено (при кризах значительно). Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. У некоторых больных содержание гемоглобина не изменено, а отмечается лишь небольшая иктеричность склер, повышение уровня непрямого билирубина. Осмотическая резистентность эритроцитов может быть различной. Дефицит ферментов гликолиза наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) является наиболее распространенной наследственной формой ферментной аномалии эритроцитов, которая может клинически манифестироваться остро возникающими внутрисосудистыми гемолитическими кризами, связанными с приемом медикаментов. Наследование данного ферментного дефицита сцеплено с Х-хромосо-мой, в связи с чем болеют только мужчины. Дефицит Г6ФДГ широко распространен в странах Средиземноморского побережья (Италия, Греция), в Африке, Латинской Америке, Азербайджане, среди некоторых народностей Дагестана, армян и мусульман, проживающих в Иране и Ираке.
К медикаментам, провоцирующим гемолитический криз, относятся противомалярийные препараты (хинин, примахин и др.), производные нитрофурана, изо-никотиновой кислоты (изониазид, фтивазид), ПАСК, сульфаниламиды. Некоторые препараты вызывают гемолиз лишь в больших дозах и не оказывают влияния при приеме малых доз (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, левомицетин, противодиабетические сульфаниламидные средства). На 2—3-й день приема лекарств возникает желтушность склер, моча меняет цвет (темнеет). При продолжающемся приеме препарата повышается температура, появляются головная боль, одышка, сердцебиение, снижение АД, рвота. Селезенка часто увеличена. Содержание гемоглобина снижается, иногда значительно (до 20—30 г/л), повышается количество ретикулоцитов. На высоте гемолиза наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. В эритроцитах, инкубированных с ацетилфенилгидразином, или при специальной окраске выявляются крупные включения (тельца Гейнца). Такие эритроциты могут обнаруживаться и при других ферментодефицитных гемолитических анемиях. В крови определяется повышение содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина. В моче обнаруживается белок (гемоглобину-рия) при нормальном осадке. Может определяться положительная бензидиновая проба с мочой, а при специальной окраске мочи обнаруживаются кристаллы ге-мосидерина. На фоне массивного распада эритроцитов может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушениями микроциркуляции в органах и тканях, возникновением острой почечной недостаточности. В некоторых случаях гемолитический криз может начаться после употребления в пищу конских бобов (фавизм), черники, голубики, на фоне вирусных и других инфекций. Значительно реже при дефиците Г6ФДГ имеет место постоянный гемолиз, усиливающийся после приема лекарственных препаратов или при инфекции.
Дефицит пируваткиназы проявляется клиническими признаками внутриклеточного гемолиза. В одних случаях гемолитические кризы наблюдаются с рождения, в других клинико-лабораторные признаки гемолиза возникают позже (после 20 лет). У многих пациентов увеличена селезенка, реже — печень. Анемия нормохромная, умеренная. В период кризов снижение гемоглобина и эритроцитов более значительное. В крови обнаруживается ретикулоцитоз, иногда — мишеневид-ные эритроциты, клетки с фестончатыми краями, базофильная пунктация эритроцитов. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное, гемосиде-рин в моче не обнаруживается. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена.

Диагноз ферментодефицитных гемолитических анемий следует заподозрить при наличии гемолиза (постоянного или в виде гемолитических кризов), связи гемолиза с приемом лекарств, признаках внутрисосуди-стого гемолиза, отсутствии в мазках крови большого количества микросфероцитов, овалоцитов. Диагноз подтверждается обнаружением дефицита соответствующего фермента. Существуют как экспресс-методы (выявление дефицита Г6ФДГ, пируваткиназы), так и более трудоемкие и дорогостоящие количественные методы.
Дифференциальный диагноз обычно проводится с хроническим гепатитом, доброкачественной гиперби-лирубинемией, аутоиммунными гемолитическими анемиями.
Лечение требуется лишь при выраженных клинических проявлениях анемии и других нарушениях (тромботические осложнения, почечная недостаточность). При тяжелых гемолитических кризах с резким падением уровня гемоглобина показаны трансфузии эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе у больных с дефицитом Г6ФДГ назначают инфузии изотонического раствора или 4—5% раствора гидрокарбоната натрия (500—800 мл), лазикс внутривенно, плазмаферез с трансфузиями свежезамороженной плазмы, гепарин под кожу живота. При развитии и нарастании признаков острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В некоторых случаях при ферментодефицитных гемолитических анемиях может быть эффективна спленэктомия. Могут быть полезны анти-оксиданты, в частности препараты витамина Е, а также рибофлавин и флавинат (препараты витамина В2).
Профилактика гемолитических кризов при дефиците Г6ФДГ сводится к тщательному сбору анамнеза больных и осторожности при назначении лекарственных препаратов, особенно гетерозиготным носителям данного дефекта.

Приобретенные гемолитические анемии.

Анемия гемолитическая аутоиммунная (АГА) — наиболее частая форма приобретенных гемолитических анемий, связанная с образованием антител против собственных эритроцитов. Представляет собой гетерогенное заболевание, различные варианты которого определяются специфичностью и характером антител. Последние связываются с антигеном эритроцитов и фиксируют на себе макрофаги, которые при участии комплемента разрушают эритроциты главным образом в селезенке, реже в печени и внутри сосудистого русла.
Различают симптоматические и идиопатические АГА. Симптоматические формы возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, системная красная волчанка, хронический гепатит и др.). В некоторых случаях АГА может быть первым проявлением указанных заболеваний. При отсутствии связи между гемолизом и каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической форме АГА.
Симптоматика. АГА могут возникать остро или развиваться постепенно, приобретая хроническое течение. При остром начале появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень. Одновременно снижается уровень гемоглобина, иногда значительно (до 50 г/л и ниже). При хронических формах анемия менее выражена и развивается постепенно. Анемия обычно нормохромная, реже ги-перхромная. В мазке крови обнаруживаются микросфероциты, фрагментированные эритроциты. Характерен ретикулоцитоз, однако в некоторых случаях количество ретикулоцитов может быть нормальным или даже сниженным. Число лейкоцитов может повышаться при гемолитических кризах у больных идиопатической формой, а при симптоматической АГА зависит от основного заболевания. Количество тромбоцитов в пределах нормы, но возможно сочетание АГА с иммунной тром-боцитопенией. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге отмечается увеличение содержания эритроидных клеток. В сыворотке повышено содержание билирубина за счет непрямой фракции, чаще при идиопатичес-ких АГА. При наличии внутрисосудистого гемолиза повышается содержание свободного гемоглобина в плазме и обнаруживается гемосидерин в моче. Внутри-сосудистый гемолиз с выделением темной мочи цвета крепкого кофе и наличием в ней гемосидерина считается характерным проявлением АГА с тепловыми гемолизинами. Данная форма может осложняться тромбозами периферических вен, мезентериальных и других сосудов. В крови многих больных повышено содержание у-глобулинов, а у некоторых выявляется монокло-новый иммуноглобулин (М-градиент). Возможна положительная реакция Вассермана. При некоторых формах АГА (с наличием Холодовых агглютининов) наблюдается спонтанная агглютинация эритроцитов при взятии крови или в мазке. В связи с этим возникают трудности при определении группы крови и резус-принадлежности. Гемолиз при данном варианте АГА провоцируется воздействием холода, сопровождается синдромом Рейно.
Диагноз АГА следует заподозрить при наличии кли-нико-гематологических признаков гемолиза (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, увеличение селезенки), не связанных с приемом лекарств, наследственной патологией. Могут иметь значение характер фоновой патологии (лимфопролифера-тивные опухоли, хронический вирусный гепатит и др.), связь гемолиза с воздействием холода, наличие синдрома Рейно.
Дифференцировать АГА следует с наследственным микросфероцитозом, ферментодефицитными гемолитическими анемиями, болезнью Маркиафавы — Микели. Диагноз АГА подтверждается выявлением фиксированных на эритроцитах антител с помощью прямой пробы Кумбса (выпадает положительной приблизительно у 60% больных). Отрицательная проба Кумбса не исключает АГА. У больных с отрицательной пробой Кумбса аутоантитела могут быть выявлены с помощью более чувствительной агрегатгемагглютинационной пробы.
Лечение АГА включает глюкокортикоиды (пред-низолон) в дозе не менее 1 мг/кг. При отсутствии эффекта показана спленэктомия, а при неэффективности последней назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, винкристин). При АГА с Холодовыми агглютининами может быть полезен плазмаферез. При выраженной анемии с признаками нарушения гемодинамики, мозговой гипоксии показаны трансфузии эритроцитов, индивидуально подобранных по непрямой пробе Кумбса.
У большинства больных идиопатической формой АГА удается купировать гемолиз и достигнуть ремиссии. Прогноз при симптоматических АГА зависит от основного заболевания.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) является проявлением изосерологической несовместимости крови матери и плода, вызванной эритроцитарными антигенами. Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или конфликта по системе АВО.
Существует три основных вида Rh-фактора: антигены D (Rh), С (Rh,) и Е (Rh,,), и три разновидности антигена Hr : d, с, е. Наиболее выраженными антигенными свойствами обладает фактор D. Из Нг-факторов наибольшей способностью вызвать образование антител отличается фактор с. Резус-антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, вызывает его иммунизацию, что проявляется выработкой антирезус-антител.
Сенсибилизация особенно легко возникает при трансфузиях резус-положительной крови, проводимых даже в раннем детском возрасте, и развивается при повторных беременностях, если у плода резус-положительная кровь. Этому способствуют мелкие травмы ворсин, кровоизлияния и другие повреждения плаценты, в том числе инфекционные, повышающие ее проницаемость.
Процесс иммунизации беременной женщины начинается с момента дифференциации резус-антигена в эритроцитах плода. Материнские антитела могут проникать к плоду и связываться резус-антигеном, находящимся в оболочке эритроцитов, что в конечном итоге приводит к гемолизу эритроцитов и развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.
Течение беременности при изосерологическом конфликте отличается большим числом осложнений в виде самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, анемии, гестоза и др.
У всех беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови определяют наличие и титр антирезусных антител, которые относятся к классу глобулинов М, G, А (прямая и непрямая пробы Кумбса).
Для определения прогноза гемолитической болезни определенное значение имеет генотип крови отца. Если отец имеет резус-положительную принадлежность крови и этот признак гомозиготный, то ребенок во всех случаях будет иметь Rh(+) и может заболеть гемолитической болезнью, при гетерозиготном признаке плод будет резус-положительным только в 50% случаев.
Титр антител следует проводить в динамике. У беременных с 0(1) группой крови при иногруппной крови мужа проводят исследование крови на наличие групповых иммунных антител.
Для оценки внутриутробного состояния плода регистрируют ЭКГ и ФКГ плода и при наличии конфликта выявляют гипоксию плода.
Большую помощь оказывает ультразвуковое сканирование (асцит, гепатоспленомегалия, утолщение плаценты).
Иногда прибегают к амниоцентезу и исследованию амниотической жидкости (оптическая плотность билирубина, белок, группа крови, титр антител и др.).
Лечение ГБП и ведение беременности. Все резус-сенсибилизированные беременные должны наблюдаться в специализированном перинатальном центре. При сроке беременности 8—10, 24, 28, 32 нед проводят обследование и десенсибилизирующую терапию в условиях стационара (глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рутин, кальция глюконат, тео-никол, оксигенация).
В качестве десенсибилизирующей терапии можно использовать трансплантацию кожного лоскута мужа. Во второй половине беременности для элиминации резус-антител из крови матери можно проводить плазмаферез, гемосорбцию. Показаны курсы лечения внутривенными вливаниями альбумина, гемодеза, полиглю-кина, реополиглюкина. Разработан метод вливания отмытых эритроцитов Д (I) группы в брюшную полость плода или в пупочную вену путем кордоцентеза под контролем УЗИ.
Вопрос о досрочном родоразрешении решается строго индивидуально. Если проводимая терапия оказывается эффективной, желательно пролонгировать беременность до достижения зрелости плода (37 нед). При безуспешности лечения и нарастании тяжести ГБ беременность прерывают на любом сроке. Роды проводят через естественные родовые пути при зрелой шейке и отсутствии сопутствующей патологии, в противном случае показано кесарево сечение. Во избежание массивного попадания антител в организм ребенка следует как можно быстрее пережать пуповину.
После рождения ребенка его необходимо обследовать для подтверждения диагноза и установления формы гемолитической болезни.
Лечение ГБН направлено на борьбу с гипербили-рубинемией и предотвращение развития билирубино-вой энцефалопатии. Наиболее эффективным способом снижения уровня билирубина является заменное переливание крови. Показанием к нему у доношенных детей является положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билирубина 342 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л.
Для борьбы с гипербилирубинемией используют гемосорбцию, внутривенное капельное введение белок-содержащих растворов с глюкозой.
Методом профилактики изосенсибилизации беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови является введение анти-Д-иммуноглобулина в ближайшие 24 ч после родов. Всем родильницам с резус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови, вводят 300 мг (1,5 мл). При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, применении акушерских щипцов трансплацентарное кровотечение может увеличиваться, поэтому дозу анти-Д-иммуноглобулина увеличивают в 1,5 раза. Изосенсибилизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить во время аборта и поэтому показано введение антирезусного глобулина.

Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся изолированным подавлением продукции эритроцитов при сохранности других ростков костного мозга. ПККА может проявляться как самостоятельное заболевание или как синдром при других патологических процессах (острые и хронические лейкозы, тимома, ти-реоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Существует также врожденная форма ПККА (анемия Дайемонд — Блэкфана). ПККА рассматривается как аутоиммунное заболевание системы крови, наиболее близкое к аутоиммунной гемолитической анемии. В основе патогенеза большинства ПККА лежат иммунные нарушения, в частности наличие аутоанти-тел против клеток аритроидного ростка костного мозга и антиэритроцитарных антител.
Симптоматика. Характерным признаком ПККА является нормохромная анемия, низкое количество ретикулоцитов вплоть до их полного отсутствия в крови, значительное уменьшение или отсутствие эрит-роидных клеток в костном мозге. Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. СОЭ значительно увеличена. В сыворотке крови повышено содержание железа. У некоторых больных выявляется моноклоно-вый иммуноглобулин.
Диагноз ПККА может быть заподозрен у больных с наличием нормохромной анемии, ретикулоцитопении, резком уменьшении или отсутствии эритрокариоцитов в костном мозге при сохранности других ростков (гра-нулоцитарного и тромбоцитарного). Следует учитывать также характер имеющейся сопутствующей патологии (тимома и др.). Диагноз подтверждается обнаружением антител к эритрокариоцитам и эритроцитам.
Лечение ПККА включает трансфузии эритроцитов, назначение препаратов, выводящих избыток железа (десферал), глюкокортикоидных гормонов, цикло-фосфана, циклоспорина А, спленэктомию. У части больных идиопатической ПККА развивается острый лейкоз.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Микели) — приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектной популяции эритроцитов, нестойкой к воздействию различных факторов. Название не отражает сущности заболевания, так как пароксизмы гемолиза и наличие гемоглобинурии не являются его обязательными проявлениями.
Симптоматика. Заболевание может развиваться постепенно или проявляться кризами. Больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость. Характерны боли в животе различной локализации и интенсивности, напоминающие в ряде случаев картину острого живота, особенно при пароксизмах гемолиза. Могут возникать тромбозы периферических вен и сосудов (мозговых, мезентериальных) с развитием соответствующей симптоматики. Характерно выделение «черной» мочи (цвета крепкого кофе), особенно в период криза или постоянно, что обусловлено наличием в моче гемоглобина и гемосидерина. Часто темная моча выделяется утром (ночная гемоглобинурия). При объективном исследовании выявляется бледность кожи с желтушным оттенком. Может быть увеличена селезенка. В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может становиться гипохромной в связи с потерей с мочой железа в виде гемосидерина. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов в крови, как правило, снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина, особенно в период кризов. В ряде случаев отмечается снижение сывороточного железа. В моче определяется протеинурия за счет гемоглобина и гемосидерина при нормальном мочевом осадке. В костном мозге обнаруживается гиперплазия эритроидного ростка наряду с угнетением гранулоцитарного и мегакарио-цитарного ростков. У некоторых больных болезнью Маркиафавы — Микели в последующем развивается острый лейкоз (обычно нелимфобластный вариант).
Пароксизмальную ночную гемоглобинурию следует заподозрить у больных гемолитической анемией, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией, тромбо-тическими осложнениями, выделением темной мочи. Для подтверждения диагноза важно проведение микроскопии осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидерина, положительной бензидино-вой пробы с мочой. Определенное диагностическое значение имеет снижение резистентности эритроцитов в кислой среде (проба Хэма) и в растворе сахарозы (сахарозная проба).
Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, апласти-ческой анемией, свинцовой интоксикацией, гломеру-лонефритом (при выраженной протеинурии).
Лечение. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых физиологическим раствором, с различными интервалами в зависимости от уровня гемоглобина. Для профилактики и лечения тромботических осложнений проводят антикоагулянт-ную терапию (гепарин под кожу живота, фенилин), применяют антиагреганты (пентоксифиллин, дипири-дамол). При развитии железодефицитности назначают препараты железа внутрь, которые, однако, могут провоцировать гемолиз. Полезны средства с антиоксидант-ным действием (аевит, «Аэровит»), анаболические гормоны (неробол, ретаболил).