В пищевых продуктах железо присутствует или в виде составной части гема, или как негемовое железо. Хотя железо гема обычно составляет меньшую долю этого элемента, поступающего с пищей, оно достаточно хорошо всасывается (в норме примерно 20-30 %). Негемовое железо всасывается хуже (менее 5 %), а при одновременном нахождении в пище таннинов и фосфатов — еще меньше. Несколько увеличивает абсорбцию негемового железа аскорбиновая кислота. Всасывание железа регулируется главным образом клетками слизистой оболочки проксимальной части тонкой кишки, но механизм этого процесса недостаточно понятен. Она возрастает при его дефиците, а также у пациентов с неэффективным эритропоэзом. В последнем случае при тяжелой форме нарушения эритропоэза, характерной для некоторых видов талассемии, несмотря на высокий уровень содержания железа в организме, его всасывание повышено. Вследствие проводимых в этих условиях переливаний крови часто наступает клинически значимая перегрузка железом. Транспорт железа осуществляется с помощью плазменного белка — трансфер-рина, который связывается со специфическим рецептором мембраны. Комплекс рецептор-трансферрин-железо поглощается развивающимися эритроцитами, после чего железо высвобождается, а соединение трансферрин-трансферрино-вый рецептор завершает цикл на клеточной мембране.
Ферритин является внутриклеточным белком, депонирующим в нетоксичной форме железо, которое мобилизуется по мере необходимости. Каждая молекула Дифференциальная диагностика гипопролиферативной анемии ферритина может связывать 4500 атомов железа, но в нормальных условиях содержит примерно половину этого количества. Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин — нерастворимое в воде соединение, хранящее железо в большем количестве, но в менее доступной форме. В организме мужчин и женщин содержится 50 и 40 мг/кг железа соответственно. От 28 до 31 мг/кг железа входит в состав гемоглобина, 4-5 мг/кг — в состав миоглобина, 12 мг/кг — ферритина и гемосидерина, а остальные — в состав гемсодержащих и других ферментов (табл. 3-5). Основными депо железа являются печень (гепатоциты и макрофаги), костный мозг, селезенка и мышцы. Внутри клетки специфический Fe-зависимый белок связывается с регулятор-ным участком на мРНК и координирует экспрессию ферритина, трасферрина и трансферринового рецептора.
При низком внутриклеточном уровне железа он инициирует синтез трасферринового рецептора и подавляет синтез ферритина. Этиология железодефицитной анемии. Наиболее распространена железо-дефицитная анемия (ЖДА). Для большинства мужчин, а также для женщин в постменопаузе причиной дефицита железа оказывается кровопотеря (табл. 3-6), обусловленная кровотечением из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При обнаружении дефицита железа каждый мужчина, а также женщина в период постменопаузы должны пройти полное обследование ЖКТ на предмет поиска возможной патологии, особенно опухолевых поражений. Примерно у 15 % пациентов причину кровотечения из ЖКТ установить не удается. У женщин детородного возраста таковыми в основном являются вагинальное кровотечение, беременность и лактация. Вследствие менструации ежемесячная потеря железа составляет около 15 мг. Примерно 900 мг железа теряется в период нормальной беременности, поскольку транспортируется в плаценту и к плоду, и при родах в результате родового кровотечения. К более редким причинам потери железа крови относятся возвратный гемофтиз, пневмосидероз, синдром Гудпасчера и гематурия. Дефицит железа может развиваться и без потери крови, например в период интенсивного роста детей потребность в данном элементе превышает его поступление. Подобная ситуация характерна для новорожденных, особенно недоношенных, а также для подростков (главным образом девушек в период становления менструального цикла).
Другая причина дефицита железа — нарушение всасывания, которое наблюдается у пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству на желудке, или у больных с синдромами кишечной мальабсорбции. Клинические проявления. Дефицит железа приводит к развитию обычных для всех анемий объективных и субъективных симптомов: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль и слабость. К редким, но более специфическим симптомам относятся: извращение аппетита; странное желание съесть такие вещества, как крахмал, лед, глина (амилофагия, пагофагия, геофагия); койлони-хия и голубой цвет склер. Недостаток железа в неэритроидных тканях может стать причиной глоссита, ангулярного стоматита и эзофагита (глава 2). Лабораторное обследование. Хотя классическая ЖДА проявляется как гипо-хромная микроцитарная анемия, у большинства пациентов в начале заболевания наблюдается нормохромная анемия. Анемия обычно предшествует микроцитозу, а гипохромия относится к наиболее поздним проявлениям прогрессирующей ЖДА. Причина сохранения уровня СКГ за счет эритроцитарной массы вплоть до поздних стадий ЖДА неизвестна. Анемия часто сопровождается реактивным тромбоцитозом. При тяжелой ЖДА в мазке периферической крови можно наблюдать микроцитоз с бледными, гипохромными эритроцитами, а также одиночные удлиненные "карандашеподобные" клетки и мишеневидные клетки.
Запасы железа можно определить непрямым методом, измеряя содержание ферритина, железа и степень насыщения трансферрина (железосвязывающая способность) в крови. Печень продуцирует ферритин пропорционально концентрации доступного железа, и небольшое определенное количество этого белка сек-ретируется в плазму. Таким образом, содержание ферритина в плазме является важным показателем запасов железа в организме (концентрация
