Апластическая анемия (гипопластическая анемия): причины, симптомы, диагностика, лечение

Апластическая анемия (гипопластическая анемия) - нормохромно-нормоцитарная анемия, является результатом истощения запаса предшественников гемопоэза, что приводит к гипоплазии костного мозга, снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Симптомы заболевания обусловлены выраженной анемией, тромбоцитопенией (петехии, кровоточивость) или лейкопенией (инфекции). Диагноз требует наличия периферической панцитопении и отсутствия предшественников гемопоэза в костном мозге. Для лечения используют лошадиный антитимоцитарный глобулин и циклоспорин. Применение эритропоэтина, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и трансплантации костного мозга могут быть эффективны.

Термин «апластическая анемия» подразумевает аплазию костного мозга, которая ассоциируется с лейкопенией и тромбоцитопенией. Парциальная эритроидная аплазия ограничена патологией эритроидного ряда. Хотя эти два заболевания достаточно редки, чаще встречается апластическая анемия.

Причины апластической анемии

Типичная апластическая анемия (наиболее часто встречается у подростков и молодых людей) является идиопатической примерно в 50 % случаев. Известно, что причиной ее могут быть химические соединения (например, бензол, неорганический мышьяк), радиация или лекарственные препараты (например, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные, ацетазоламид, соли золота, пеницилламин, хинакрин). Механизм неизвестен, однако проявления селективной гиперчувствительности (возможно, генетической) являются основой развития заболевания.

Редкой формой апластической анемии является анемия Фанкони (тип семейной апластической анемии с аномалиями костей скелета, микроцефалией, гипогонадизмом и бурой пигментацией кожи), которая встречается у детей с хромосомными аберрациями. Анемия Фанкони часто бывает скрытой до тех пор, пока не проявляются сопутствующие заболевания (чаще острые инфекционные или воспалительные заболевания), вызывающие периферическую панцитопению. Вместе с устранением сопутствующих заболеваний нормализуются показатели периферической крови, несмотря на снижение клеточного состава костного мозга.

Парциальная эритроидная аплазия может быть острой и хронической. Острая эритробластопения - исчезновение из костного мозга предшественников эритропоэза в период острой вирусной инфекции (особенно, парвовирус человека), чаще бывает у детей. Длительность анемии тем больше, чем продолжительнее острая инфекция. Хроническая парциальная эритроидная аплазия ассоциирована с гемолитическими заболеваниями, тимомой, аутоиммунными процессами и реже с лекарственными препаратами (транквилизаторами, противосудорожными), токсинами (органическими фосфатами), дефицитом рибофлавина и хроническим лимфолейкозом. Редкая форма врожденной анемии Даймонда-Блекфена обычно проявляется в период младенчества, но может быть и во взрослом возрасте. Этот синдром сопровождается аномалиями костей пальцев рук и низким ростом.

Симптомы апластической анемии

Хотя начало апластической анемии бывает постепенным, часто через недели и месяцы после контакта с токсинами, но иногда оно бывает и острым. Признаки зависят от выраженности панцитопении. Выраженность симптоматики и жалоб, характерных для анемии (например, бледность), как правило, очень высока.

Тяжелая панцитопения вызывает петехии, экхимозы и кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку и другие ткани. Агранулоцитоз часто сопровождается жизненно опасными инфекциями. Спленомегалия отсутствует, пока не индуцируется трансфузионным гемосидерозом. Симптомы парциальной эритроидной аплазии обычно менее интенсивны, чем апластической анемии, и зависят от степени анемии или сопутствующих заболеваний.

Диагностика апластической анемии

Апластическая анемия подозревается у больных с панцитопенией (например, лейкоциты < 1500/мкл, тромбоциты < 50 000/мкл), в особенности в молодом возрасте. Наличие парциальной эритроидной аплазии предполагается у больных с аномалиями костей скелета и нормоцитарной анемией. При подозрении на анемию необходимо обследование костного мозга.

При апластической анемии эритроциты нормохромно-нормоцитарные (иногда погранично-макроцитарные). Число лейкоцитов снижено, преимущественно гранулоцитов. Уровень тромбоцитов часто меньше 50 000/мкл. Ретикулоциты снижены или отсутствуют. Сывороточное железо повышено. Клеточность костного мозга резко снижена. При парциальной эритроидной аплазии определяется нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения и повышение уровня сывороточного железа, но при нормальных показателях лейкоцитов и тромбоцитов. Клеточность и созревание костного мозга могут быть нормальными, за исключением отсутствия эритроидных предшественников.

Лечение апластической анемии

При апластической анемии терапией выбора является назначение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГ) от 10 до 20 мг/кг, разведенного в 500 мл физиологического раствора и вводимого внутривенно продолжительностью от 4 до 6 часов в течение 10 дней. На такую терапию отвечают около 60 % больных. Могут наблюдаться аллергические реакции и сывороточная болезнь. Всем больным необходимо выполнить кожный тест (для определения аллергии на лошадиную сыворотку), дополнительно назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 7-10 дней или до уменьшения симптоматики осложнений). Эффективной терапией является применение циклоспорина (от 5 до 10 мг/кг внутрь ежедневно), который вызывает ответ у 50 % больных, не ответивших на АТГ. Наиболее эффективной является комбинация циклоспорина и АТГ. При наличии апластической анемии сверхтяжелой формы и отсутствии ответа на курс АТГ/ циклоспорин могут быть эффективны проведение трансплантации костного мозга или лечение цитокинами (ЭПО, гранулоцитарным или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующими факторами).

Выполнение трансплантации стволовых клеток или костного мозга может быть эффективным у молодых больных (особенно моложе 30 лет), но требует наличия близнеца HLA-совместимого сиблинга или кожи неродственного донора. При постановке диагноза необходимо провести HLA-типирование сибсов. Поскольку трансфузии ухудшают эффективность последующей трансплантации, продукты крови должны назначаться при крайней необходимости.

Описаны случаи успешного применения иммуносупрессивной терапии (преднизолон, циклоспорин или циклофосфамид) при парциальной эритроидной аплазии, особенно при подозрении на аутоиммунный механизм заболевания. Поскольку у больных с парциальной эритроидной аплазией на фоне тимомы состояние улучшается после тимэктомии, для поиска подобного очага проводится KT и рассматривается вопрос об оперативном лечении.