ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Начало заболевания (/ стадия) развивается медленно, с наличием жалоб астенического характера. У ряда больных заболевание протекает бессимптом­но, выявляется при проведении клинического анализа крови. Определяется умеренное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. При исследовании костного мозга определяется очаговая гиперплазия.

II стадия характеризуется развернутыми клиническими проявлениями. В стадии А отмечается значительное ухудшение общего состояния, повышение гематокрита и вязкости крови, артериальная гипертензия, тромботические ос­ложнения. В крови — панцитоз при отсутствии сдвига в лейкоцитарной фор­муле влево. В миелограмме — гиперплазия трех клеточных линий. Отсутствуют признаки экстрамедуллярного кроветворения. В стадии Б отмечается прогрес­сирование заболевания, миелоидная метаплазия селезенки, уменьшается объем массы эритроцитов, в костном мозге появляются очаги миелофиброза.

III стадия — терминальная, характеризуется значительным увеличением селезенки, печени. В связи с развитием миелофиброза возникает анемия, тромбоцитопения. Анемия у этих больных обусловлена повышенной секвес­трацией в селезенке, дефицитом железа и вторичными кровотечениями из-за дисфункции тромбоцитов. В 25—30% случаев происходит переход заболева­ния в острый лейкоз или хронический миелолейкоз.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения истинной полицитемии проявляются тромбозами. Часто от­мечаются инфаркт миокарда или легкого, инсульты, тромбозы сосудов ко­нечностей. Встречаются тромбозы необычной локализации — в венах селе­зенки, в артериях и венах печени. Тромбоз в портальной вене манифестируется синдромом Бадда—Киари. Кровотечения возникают при вмешательствах по по­воду экстракции зубов и других манипуляциях. Высок риск тромбоза и кро­вотечений у больных истинной полицитемией при проведении операций, что приводит к высокой смертности в послеоперационном периоде.

Признаками постполицитемической миелоидной метаплазии служат обшир­ный фиброз костного мозга, неэффективный гемопоэз с наличием экстраме­дуллярного гемопоэза, преимущественно в селезенке. В периферической кро­ви отмечается панцитопения. При прогрессировании процесса развивается анемия, которая обусловлена как кровотечениями, кровопусканиями, дефици­том железа, гемолизом в результате вторичного гиперспленизма, так и усилен­ной селезеночной секвестрацией эритроцитов. В 20—50 % случаев в этой ста­дии происходит трансформация в острый лейкоз, причем наибольшая частота этого осложнения выявлена у больных, получавших с лечебной целью 32Р или алкилирующие цитостатики. Предвестниками острого лейкоза являются лихо­радка, боли в костях, дерматиты, лейкопения, тромбоцитопения или панцито­пения, рефрактерная анемия, бластные клетки в периферической крови.

ЛЕЧЕНИЕ

В начальной стадии заболевания, при доброкачественном течении, специ­фическая терапия не рекомендуется. Общие принципы лечения состоят в индивидуальном подходе с учетом возраста пациента. У молодых больных предпочтительнее снизить массу эритроцитов с помощью кровопусканий. Цитостатические препараты показаны при наличии осложнений, высоком риске сосудистых катастроф. У больных старческого возраста показан радио­активный фосфор.

1. Кровопускание может быть самостоятельным методом лечения при доб­рокачественном течении заболевания с проявлениями активации эритроидного ростка костного мозга. Накануне кровопускания в вену вводят 5000 ЕД гепарина и 400 мл реополиглюкина. Кровопускание необходимо производить в объеме 500 мл через день в стационаре и через 3—4 дня при амбулаторном лечении. Оптимальными результатами являются гематокрит 45% и ниже и гемоглобин 140—150 г/л. У больных старше 70 лет, с наличием заболеваний сосудов сердца и мозга объем удаленной крови снижают до 350 мл. На протя­жении курса лечения больным назначают препараты, улучшающие микро­циркуляцию: аспирин 0,15—0,75 г в сутки, тиклид по 1 таблетке 2 раза в день. Противопоказанием для лечения с помощью кровопусканий служат: реак­тивный тромбоцитоз и дефицит железа, недостаточная эффективность в свя­зи с генерализацией процесса.

2. Эрнтроцитоферез осуществляется с помощью специального устройства, которое позволяет удалять эритроконцентрат и возвращать в кровеносное русло плазму больного. Однократно удаляется 1000—1600 мл эритроконцентрата, что соответствует 7,5—14х1012 эритроцитам. Процедуру повторяют с интерва­лом 5—7 дней.

3. Цитостатическая терапия направлена на гиперпродукцию костного мозга, что проявляется высокими показателями красной крови, выраженным лей­коцитозом, тромбоцитозом в сочетании с миелоидной метаплазией внутрен­них органов.

Используются следующие препараты с цитостатическим действием: ра­диоактивный фосфор 32Р, антиметаболиты, цитостатики алкилирующего дей­ствия.

Радиоактивный фосфор концентрируется в костях и оказывает антипролиферативное действие на костномозговую деятельность, преимущественно на гемопоэз. Методика лечения заключается в приеме радиоактивного фосфора внутрь по 2—3 мКи с интервалом в 5—7 дней с общей курсовой дозой 6— 8 мКи. Используется также способ внутривенного введения 32Р в дозе 23 мКи/м2. Эффективность лечения радиоактивным фосфором высокая, наступает кли­ническая и гематологическая ремиссия, которая продолжается до трех лет. Необходимо учитывать побочные эффекты этого метода лечения. В связи с лейкозогенными свойствами препарата возможна трансформация истинной полицитемии в миелолейкоз.

Цитостатикиантиметаболиты для лечения истинной полицитемии по­казаны в связи с тем, что они хорошо контролируют лейкоцитоз и тромбоци­тоз, обладают незначительным лейкозогенным эффектом. Применяется пре­парат этой группы — гидрооксимочевина в дозе 15—30 мг/кг/сут.

Цитостатики алкилирующего действия показаны при прогрессировании заболевания, сплено- и гепатомегалии.

Имифос выпускается в ампулах, содержащих 0,05 г препарата, который растворяется в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно или внутримышечно. Курсовая доза имифоса 400—600 мг.

Миелосан (бусульфан) выпускается в таблетках по 0,002 г, назначается сна­чала в суточной дозе 4—6 мг, через 2—3 недели дозу снижают до 2 мг в сутки, поддерживающая доза 2 мг через 2—3 дня. Курсовая доза 180—280 мг.

Миелоброл по 125—250 мг ежедневно на протяжении 7 месяцев. Курсовая доза 7,5—10—15 г.

Особая тактика лечения должна быть соблюдена у больных в стадии пост- эритремической миелоидной метаплазии селезенки. На фоне значительного уве­личения селезенки и усиленной секвестрации эритроцитов в ней происходит нормализация показателей красной крови с сохраненным или увеличивающим­ся лейкоцитозом. В этой стадии кровопускания не показаны. Рекомендуются цитостатические препараты под постоянным контролем крови. В терминальной стадии, при цитопении назначают преднизолон 30—90 мг в сутки.

4. Симптоматическая терапия направлена на лечение осложнений истин­ной полицитемии: тромбозов, тромбофлебитов, эритромелалгии (нарушения микроциркуляции в нижних конечностях), инсультов. Назначают антиагреганты аспирин, гепарин, тиклид, трентал. При гиперурикемии показан ал­лопуринол. При кровотечениях вводятся внутривенно гемостатические сред­ства, свежезамороженная плазма.

Анемический синдром лечат препаратами железа, витамином В|2, пере­ливанием эритроцитарной массы.